2014年度社區(qū)居民醫(yī)保參保工作于4月份啟動(dòng)。新一年度，居民醫(yī)保待遇和結(jié)算有什么亮點(diǎn)？記者昨天邀請相關(guān)方面專家進(jìn)行解讀。
住院分娩費(fèi)用納入支付范圍
今年起參保居民享受大病保險(xiǎn)
參保之后，可以享受哪些待遇？據(jù)市社保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，此次調(diào)整了醫(yī)保待遇。首先是，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍，住院分娩醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例參照城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院政策執(zhí)行。
對于新生兒，2013年11月1日以后，新生兒出生之日起3個(gè)月內(nèi)，辦理居民醫(yī)保登記申報(bào)手續(xù)并繳費(fèi)到賬的（以繳費(fèi)到賬時(shí)間為準(zhǔn)），自出生之日起至當(dāng)年度醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束之日止，按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。
2014年1月1日起，參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，還可享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇。
城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（和訊放心保）基金結(jié)余中籌集，參保人員個(gè)人不另繳費(fèi)。參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，因單次或多次住院和門診特一病種（惡性腫瘤、血透、血友病、肝腎器官移植）治療發(fā)生的由個(gè)人承擔(dān)的累計(jì)超過15000元以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)分段按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：1.5萬元－6萬元（含6萬元）報(bào)銷50%，6萬元－10萬元（含10萬元）報(bào)銷55%，10萬元－15萬元（含15萬元）報(bào)銷60%，15萬元以上報(bào)銷65%，惡性腫瘤、血透、血友病、肝腎器官移植等患者15萬元以上合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審核同意后報(bào)銷70%。需轉(zhuǎn)外治療的，經(jīng)批準(zhǔn)辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)，報(bào)銷比例統(tǒng)一為50%。
另外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊病種增加了三個(gè)病種，分別為特一病種：血友病；特二病種：精神分裂癥和情感性精神障礙、再生障礙性貧血。門診特殊病種的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，具體結(jié)算辦法：一類門診特殊病種費(fèi)用的結(jié)算辦法類同住院，住院與特殊病種門診的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行累加計(jì)算；二類門診特殊病種費(fèi)用在規(guī)定的藥品和診療項(xiàng)目政策范圍內(nèi)報(bào)銷70%，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)最高補(bǔ)助限額為2000元。
7月報(bào)銷2013年度大病費(fèi)用
此前市社保中心網(wǎng)站公示一周
如何才能享受到待遇？據(jù)市社保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，此次明確了大病保險(xiǎn)待遇結(jié)算方式。
據(jù)介紹，由于居民大病保險(xiǎn)政策出臺(tái)后，需要系統(tǒng)升級，2013年醫(yī)保結(jié)算年度的符合大病保險(xiǎn)政策的參保居民，在醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束后（結(jié)束日期為2014年6月30日），將參保居民住院、門診一類特殊病種發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算，于2014年7月份集中辦理2013年度居民大病保險(xiǎn)待遇手續(xù)。具體流程：
2014年7月，市社保中心根據(jù)居民大病保險(xiǎn)政策，在中心數(shù)據(jù)庫中統(tǒng)計(jì)符合居民大病保險(xiǎn)條件參保居民，并產(chǎn)生相關(guān)待遇數(shù)據(jù)。
將符合居民大病保險(xiǎn)條件參保居民的相關(guān)信息和數(shù)據(jù)，在市社保中心網(wǎng)站（http://www.jsyz.si.gov.cn/）進(jìn)行公示一周。
公示結(jié)束，通過各區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將符合居民大病保險(xiǎn)條件參保居民的相關(guān)信息和數(shù)據(jù)，發(fā)送到各所屬社區(qū)勞動(dòng)保障工作站。由社區(qū)勞動(dòng)保障工作站通知參保居民。
參保居民持醫(yī)保卡和當(dāng)事人身份證（代辦時(shí)還需提供代辦人身份證），到市社保中心居民醫(yī)保科（淮海路108號三樓8-10號窗口），辦理居民大病保險(xiǎn)待遇手續(xù)。
由于參保學(xué)生的醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束日期為8月31日。符合居民大病保險(xiǎn)條件參保學(xué)生，參照上述流程，由所在學(xué)校通知參保學(xué)生，于2014年9月份集中辦理2013年度參保學(xué)生的居民大病保險(xiǎn)待遇手續(xù)。
7月1日后大病費(fèi)用即時(shí)結(jié)算
異地轉(zhuǎn)診等先墊付再報(bào)銷
據(jù)了解，今年7月1日后，參保居民患病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行院端即時(shí)結(jié)算。參保人員按規(guī)定異地轉(zhuǎn)診、長居異地就醫(yī)以及因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，待醫(yī)療終結(jié)后，持住院病歷、出院記錄（或小結(jié)）、住院費(fèi)用明細(xì)、住院原始票據(jù)、社會(huì)保障卡等相關(guān)材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，按大病保險(xiǎn)規(guī)定支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
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