為進(jìn)一步降低醫(yī)保基金運行風(fēng)險，防范廉政風(fēng)險，加強內(nèi)控機制建設(shè)，余江縣醫(yī)保局巧施妙招，強化風(fēng)險管理，打造“安全醫(yī)保”，防范風(fēng)險有實效。
一是加強內(nèi)控機制建設(shè)，把紀(jì)律和規(guī)矩挺在前面。該局強化風(fēng)險管理打造“安全醫(yī)保”，加強業(yè)務(wù)經(jīng)辦內(nèi)控，深度落實內(nèi)控制度建設(shè)，將業(yè)務(wù)項目確定為常規(guī)業(yè)務(wù)和特殊業(yè)務(wù)兩大類。常規(guī)業(yè)務(wù)實行“一事兩崗雙審”，如參保人員辦理余江縣基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療申請，實行分管領(lǐng)導(dǎo)簽章審核、專責(zé)人員信息登記兩崗雙審。醫(yī)療保險住院費用報銷、“兩定”醫(yī)保基金支付等具有自由裁量權(quán)的重點經(jīng)辦業(yè)務(wù)，被確定為特殊業(yè)務(wù)。特殊業(yè)務(wù)辦理均實行多崗多審，須有業(yè)務(wù)經(jīng)辦人、復(fù)核人、財務(wù)人員、分管領(lǐng)導(dǎo)、單位負(fù)責(zé)人簽章。只有深度落實內(nèi)控制度建設(shè)，把紀(jì)律和規(guī)矩挺在前面，強化依法經(jīng)辦、標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦，強化內(nèi)控監(jiān)督檢查，才能更好地堵塞醫(yī)保管理風(fēng)險的漏洞。
二是加強廉政風(fēng)險防控，營造風(fēng)清氣正政治生態(tài)。該局在上級部門的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)查廉政風(fēng)險點，共梳理出可能出現(xiàn)廉政風(fēng)險職責(zé)性管理事項10個，梳理覆蓋率100%。該局針對每一個職權(quán)名稱，總結(jié)出可能出現(xiàn)的風(fēng)險環(huán)節(jié)，查找出風(fēng)險點的表現(xiàn)形式，配套好對應(yīng)的防范措施，要求全體干部職工務(wù)必嚴(yán)格認(rèn)真把好關(guān)，審核仔細(xì)，依法依規(guī)辦事，提高工作效率，堅決杜絕“吃拿卡要”現(xiàn)象，營造風(fēng)清氣正的政治生態(tài)。
三是開啟“人防”+“機防”模式，降低基金運行風(fēng)險。該局提升技術(shù)手段，實現(xiàn)“人防”和“機防”協(xié)調(diào)運作，降低基金運行風(fēng)險，當(dāng)好風(fēng)險“把關(guān)人”。參保人員到該局辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)住院費用報銷時，工作人員啟用“人防”機制，嚴(yán)把辦理人員報銷醫(yī)療費用資料關(guān)，對資料不齊全的，工作人員通知其按要求完善；資料齊全的，工作人員再啟用“機防”模式，將參保人員轉(zhuǎn)院費用總清單按要求分成甲類項目費用、乙類項目費用、丙類項目費用、自費項目費用等明細(xì)，上機人員將費用明細(xì)錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)自動生成統(tǒng)籌基金支付比例、金額。
四是進(jìn)一步完善協(xié)議管理，減輕基金運行壓力。該局進(jìn)一步完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，把醫(yī)療門診、住院行為作為協(xié)議的重要內(nèi)容加強管理，每月進(jìn)行不定時稽核，把醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生對參保患者的身份查驗、實施診療、用藥、處方、醫(yī)保票據(jù)和醫(yī)療文書檔案的管理納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理之中，用服務(wù)協(xié)議管理的要求跟蹤檢查考核，實現(xiàn)有效的服務(wù)管理，減輕醫(yī)保基金運行壓力。
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