近日，江西省于都縣醫(yī)保局召開了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)民營醫(yī)院管理專題會議，全縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點(diǎn)民營醫(yī)院負(fù)責(zé)人、醫(yī)保局全體領(lǐng)導(dǎo)及股室負(fù)責(zé)人參加了會議，會議由縣醫(yī)保局長鐘子金主持，會議首先通報(bào)了江西省石城、上猶、安遠(yuǎn)等多起騙取新農(nóng)合補(bǔ)償款案，重點(diǎn)就進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)民營醫(yī)院管理進(jìn)行了安排部署。
江西省于都縣醫(yī)保局多措并舉進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)民營醫(yī)院管理：
一是要求定點(diǎn)醫(yī)院參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真對就診人員進(jìn)行身份和證件的識別，嚴(yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員建立健全的就診記錄，保證參保人員的知情同意權(quán)。如有違反，按協(xié)議相關(guān)規(guī)定處理。
二是要求定點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行江西省“三個目錄”。定點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行江西省“三個目錄”的規(guī)定，如有違反，按協(xié)議相關(guān)規(guī)定處理。
三是出“新招”實(shí)行民營定點(diǎn)醫(yī)院“一票否決”退出機(jī)制，即出現(xiàn)以下之一情形，實(shí)行“一票否決”退出機(jī)制：（1）利用各種手段非法騙取醫(yī)保基金的；（2）通過編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院、冒名住院等方式，騙取醫(yī)保基金的；（3）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)騙取醫(yī)保基金的；（4）掛床住院或?qū)⒚黠@達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員誘導(dǎo)、變通住院的；（5）不核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保險證和社會保障卡（或醫(yī)療保險卡）等資料，或核驗(yàn)參保人信息有出入不及時糾正、上傳的；（6）不因病施治，開虛假處方、大處方，或超規(guī)定劑量配藥明顯容易形成浪費(fèi)的；（7）醫(yī)囑及處方有分解收費(fèi)、變通收費(fèi)，濫檢查、重復(fù)檢查，加重參保人員個人負(fù)擔(dān)的。
四是要求定點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行患者醫(yī)療費(fèi)用等信息當(dāng)日實(shí)時上傳制度。不按時上傳診療、藥品項(xiàng)目信息的，一律扣減相應(yīng)醫(yī)藥費(fèi)用。
五是醫(yī)保定點(diǎn)私立醫(yī)院入院實(shí)行審批制度。每家醫(yī)院指定專人及時到醫(yī)務(wù)稽核審批，不報(bào)審的，一律不予支付費(fèi)用。
六是切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)稽核。醫(yī)保局指定醫(yī)務(wù)稽核專人進(jìn)行實(shí)地巡查、網(wǎng)上巡查，著重加強(qiáng)日常的監(jiān)督和考核。
七是切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金支付審核的力度。規(guī)范待遇審核的流程和資料憑證，嚴(yán)格待遇審核的標(biāo)準(zhǔn)和要求，創(chuàng)新工作思路，明確審核重點(diǎn)，主動作為，敢于擔(dān)當(dāng)，勇于負(fù)責(zé)，真正起到“審”和“核”的把關(guān)作用，杜絕“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象。
八是建立醫(yī)保基金支付第三方評審制度。在待遇審核股、醫(yī)務(wù)稽核股依規(guī)審核的基礎(chǔ)上，將組織財(cái)政、人社、審計(jì)、監(jiān)察、醫(yī)療專家、市局業(yè)務(wù)骨干等組成的評審團(tuán)，依法依規(guī)對基金支付的費(fèi)用予以評審，評審意見作為基金支付的重要依據(jù)。同時建立復(fù)核制度，基金股對由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，要指定專人逐一復(fù)核，做到不復(fù)核不安排支付。醫(yī)務(wù)稽核股、待遇審核股、信息中心、基金管理股要密切配合，規(guī)范操作，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)防死守，確保杜絕騙保行為的發(fā)生。
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