“你好，我是醫(yī)保局的工作人員，麻煩您把受傷經(jīng)過告訴我。”近日，江西省奉新縣醫(yī)保局的工作人員小金深入?yún)⒈Ｈ藛T家中，了解其意外傷害情況，他邊記錄邊詢問，旁邊的同事打開執(zhí)法記錄儀，現(xiàn)場調(diào)查事故經(jīng)過。這是奉新縣加強醫(yī)保基金監(jiān)管，為基金安全設(shè)立的一道“防火墻”。
近年來，奉新縣參保人員發(fā)生意外傷害事故增多，按照醫(yī)保政策規(guī)定，有第三方責(zé)任人賠償?shù)淖≡嘿M用，醫(yī)保基金不予支付。但是，意外傷害參保人員往往在獲得第三方責(zé)任人賠償?shù)耐瑫r，隱瞞實情，騙取醫(yī)保待遇的事件時有發(fā)生。
針對這種騙保行為，奉新縣醫(yī)保局建立了嚴(yán)格的意外傷害申報、稽核制度，派專人收集意外傷害事故案件資料。他們要求，因為意外傷害事故入院的參保人員，在2個工作日內(nèi)填寫醫(yī)療保險意外傷害調(diào)查表，詳細(xì)寫明外傷發(fā)生的時間、地點、原因、證明人，以及相關(guān)材料，收治醫(yī)師要填寫接診證明，醫(yī)保工作人員要將這些資料備案。
現(xiàn)場稽核，是奉新縣醫(yī)保局的工作特點，他們?yōu)榛巳藛T配備了執(zhí)法儀、錄音筆、攝像機，采取明察暗訪相結(jié)合的方式，到定點醫(yī)療機構(gòu)或參保人員家中查看病人情況，詢問受傷過程，尋找第三方目擊者、證明人，以及電話求證證人，詳細(xì)了解參保人員意外傷害的發(fā)生經(jīng)過；工作人員通過查看120接診記錄及交警報案資料，提高了甄別能力，嚴(yán)格核實有第三方責(zé)任人賠償?shù)膫φ撸瑢Σ粚儆卺t(yī)保基金支付范圍的意外傷害者發(fā)生的醫(yī)療費用一律拒付，減少不合理支出，確保了基金安全。
自今年1月至6月以來，奉新縣醫(yī)保局稽核意外傷害事件111案例，拒付意外傷害有第三方賠償?shù)?例，拒付醫(yī)保基金8萬余元，打擊了騙保行為，從源頭筑起醫(yī)保基金“防火墻”。
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