“醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本功能，是籌集資金、分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)與購(gòu)買服務(wù)。”首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授朱俊生說(shuō)，“任何一個(gè)國(guó)家實(shí)施的政策，都通過(guò)影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的這三大功能，來(lái)動(dòng)員足夠多的資源提供基本醫(yī)療服務(wù)，為參保患者特別是發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用支出的參保患者提供資金保障，避免其陷入貧困。”
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，壯大了資金籌集規(guī)模，提高了抗風(fēng)險(xiǎn)能力，讓醫(yī)保部門(mén)在購(gòu)買服務(wù)時(shí)有了更多的“話語(yǔ)權(quán)”，可以為參保者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
統(tǒng)籌層次提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)
從各地實(shí)踐來(lái)看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，不但提高了就醫(yī)層次、增加了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、讓參保人的就醫(yī)選擇更多，而且隨著參保人數(shù)的增加，基金規(guī)模也隨之?dāng)U大，基金的互助共濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力大大增強(qiáng)。“山東省整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保前，新農(nóng)合是縣級(jí)統(tǒng)籌，不但各地政策差異較大，而且基金支撐能力比較脆弱，全省17個(gè)市中有8市新農(nóng)合出現(xiàn)超支。”山東省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次提高了，基金規(guī)模壯大了，基金自我調(diào)節(jié)能力增強(qiáng)了，超支問(wèn)題迎刃而解。“目前17市都沒(méi)有出現(xiàn)超支，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)入可持續(xù)發(fā)展階段。”“一個(gè)縣的籌資能力是有限的，有的地方大病患者較多，基金可能收不抵支。通過(guò)逐步提高統(tǒng)籌層次，基金規(guī)模大了。根據(jù)大數(shù)定律，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力提升了，這就有利于為城鄉(xiāng)居民提供可持續(xù)的醫(yī)療保障。”中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授褚福靈說(shuō)。
在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合之前，家住浙江省杭州市的糖尿病患者顧曉秦，只能吃10塊錢一瓶的藥。現(xiàn)在，他買藥的選擇范圍擴(kuò)大了，每個(gè)月只比以前多掏30多元。“自付的部分，現(xiàn)在和以前差不太多，藥卻上了一個(gè)檔次。”基金規(guī)模的擴(kuò)大，提高了共濟(jì)能力。家底兒厚實(shí)了，自然能夠?yàn)閰⒈Ｕ咛峁└玫谋Ｕ稀?BR> 價(jià)格談判底氣更足有效監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)
用擴(kuò)大了的資金規(guī)模去影響市場(chǎng)，可以發(fā)揮出基金的更大效益。
山東省青島市整合資源，建立談判團(tuán)購(gòu)降價(jià)機(jī)制，與具備資質(zhì)的藥企展開(kāi)談判。最終，26種高值特殊藥品在原來(lái)市場(chǎng)價(jià)的基礎(chǔ)上普遍降價(jià)，整個(gè)藥品價(jià)格綜合降幅達(dá)30%以上，其中降價(jià)幅度最高的達(dá)54%，一年可節(jié)省醫(yī)保基金5000多萬(wàn)元。一些專利藥、進(jìn)口藥價(jià)格昂貴，個(gè)別藥品國(guó)內(nèi)外價(jià)格差較大，刺痛著百姓的神經(jīng)。用行政手段強(qiáng)迫藥品降價(jià)，有可能導(dǎo)致常用藥和救命藥出現(xiàn)“藥荒”，或者同類藥品價(jià)格飆升。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，參保人數(shù)大幅增長(zhǎng)，基金池?cái)U(kuò)大，使得醫(yī)保部門(mén)的談判底氣更足。很多藥企主動(dòng)“以價(jià)換量”實(shí)現(xiàn)薄利多銷。在醫(yī)保部門(mén)的努力下，藥企和患者逐漸找到了利益平衡點(diǎn)。
此外，基金規(guī)模的擴(kuò)大，還能夠“以量換服務(wù)”，調(diào)動(dòng)醫(yī)院等各種醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，讓參保人享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，有利于醫(yī)保部門(mén)作為團(tuán)購(gòu)者同醫(yī)療服務(wù)提供部門(mén)進(jìn)行價(jià)格談判。”中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬說(shuō)。整合后，人社部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行了有效監(jiān)管。“我們?cè)诒ＷC醫(yī)療服務(wù)水平的前提下，既要讓醫(yī)院降低患者每次看病的費(fèi)用，又要防止個(gè)別醫(yī)療服務(wù)提供者把一次能看好的病分成幾次看。為此，我們想辦法控制醫(yī)院的‘人頭人次比’。”杭州市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。杭州市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，建立了以總額預(yù)算為核心、智能審核為補(bǔ)充的醫(yī)保監(jiān)管體系，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院行為。整合后的一年間，杭州市本級(jí)醫(yī)保基金支出增幅較上年下降了9.2%。107家定點(diǎn)零售藥店，家家都裝有遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)。江蘇省蘇州市人社部門(mén)通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)參保患者刷卡結(jié)算的每筆費(fèi)用進(jìn)行“無(wú)盲區(qū)”監(jiān)管，從而使定點(diǎn)藥店總體費(fèi)用較整合前同比下降了20%。
促進(jìn)患者合理就醫(yī)用藥推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合促進(jìn)了患者合理診療，初診、小病就醫(yī)需求在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能滿足。各地普遍通過(guò)降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)起付線，拉開(kāi)一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例（各檔相差10%-20%），引導(dǎo)居民到基層就醫(yī)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展。湖南省長(zhǎng)沙市整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合后，當(dāng)年城鄉(xiāng)參保居民選擇三級(jí)醫(yī)院住院的比例為44.45%，同比下降12.27%。目前，長(zhǎng)沙市農(nóng)村參保居民中，選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例達(dá)23.23%。很多疾病在家門(mén)口就能治。為鼓勵(lì)群眾使用基本藥物，山東省取消了醫(yī)保目錄一些對(duì)基本藥物的使用限制，允許各地從基本醫(yī)保藥品目錄中選出100種適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充藥品，并按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了長(zhǎng)足發(fā)展。寬敝明亮的大廳，嶄新整潔的墻面，新近更新的醫(yī)療設(shè)備……臨近中午，在天津市二甲醫(yī)院北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診大廳，仍舊有不少待診的患者。“自打城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，我們這兒就一直這么忙。”北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保科負(fù)責(zé)人說(shuō)。“如今，病人報(bào)銷費(fèi)用更方便了，醫(yī)生治療時(shí)可選擇的藥物更多了，醫(yī)患之間的信任感明顯增強(qiáng)。”
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