中國(guó)江西網(wǎng)訊 劉斯銳報(bào)道：為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)管控，提升全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作水平，近日，宜春市醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)正式上線運(yùn)行，對(duì)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行全面審核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)單據(jù)進(jìn)行自動(dòng)檢索處理。這意味著我市醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)管模式進(jìn)入智能化。
醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的啟用，取代了原有手工審核，結(jié)束了多年來醫(yī)保審核工作量大、人力不足、審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的工作局面。該系統(tǒng)采用“實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警+系統(tǒng)篩查+人工審核”線上線下相結(jié)合的審核模式，共啟用了38條事后審核規(guī)則和52條事中事前預(yù)警提醒規(guī)則，并在系統(tǒng)內(nèi)設(shè)有醫(yī)保審核在線申訴功能，縮短了與定點(diǎn)醫(yī)院溝通的流程，提高了工作效率。該系統(tǒng)通過對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的分析與篩選，較好地實(shí)現(xiàn)了政策性審核、臨床規(guī)范性審核、醫(yī)療行為異常審核等多方位的智能審核。系統(tǒng)的順利上線運(yùn)行，將進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保政策的運(yùn)行，減少過度醫(yī)療行為，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)保基金的審核監(jiān)管水平，維護(hù)參保人員權(quán)益，讓老百姓就醫(yī)更放心。
目前，該系統(tǒng)在市人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市浙贛友好醫(yī)院、市新建醫(yī)院試點(diǎn)上線運(yùn)行，全市各醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院今年起將逐步分期分批接入。
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